Rabu, 28 Desember 2011

PALANG MERAH REMAJA
(PMR)
                                                  SMKN 1 BABELAN
Jl. Pasar Muara Desa Muara Bakti No.02 Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

A.      IDENTITAS CALON ANGGOTA
1.    Nama Lengkap               :…………………………………………………………
2.     Tempat/Tanggal Lahir    :…………………………………………………………
3.     Jenis Kelamin                 :………………………………………………………...
4.     Agama                          :…………………………………………………………
5.     Alamat Lengkap             :…………………………………………………………
                              ……………………………No Telpon……………
                              Email:..................................................
6.      Alamat kelompok PMR   :...........................................................
                                                    ............................. No Telpon..............
7.     Tinggi Badan                 :…………………………………………………………
8.     Berat Badan                  :…………………………………………………………
9.     Golongan Darah             :…………………………………………………………
10.penyakit yang diderita       :..........................................................
     
B.    IDENTITAS ORANG TUA/WALI
a.     Nama Ayah                   :…………………………………………………………
b.     Pekerjaan                      :…………………………………………………………
c.     Alamat                          :…………………………………………………………
                                                       ……………………………No Telpon…………….
      II.   a.   Nama Ibu                      :…………………………………………………………
            b.   Pekerjaan                      :…………………………………………………………
            c.   Alamat                           :…………………………………………………………
                                                       ……………………………No Telpon……………….
C.          1. No Telp / HP yang Dapat Dihubungi:……………………….…………..
      2. Status Hubungan dengan yang dihubungi:……………………………
D.          ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI
       1. ………………………………………………………Tahun…………………………………..
       2. ………………………………………………………Tahun…………………………………..
       3. ………………………………………………………Tahun…………………………………..
E.        KETRAMPILAN YANG DIMILIKI
1.     ……………………………………………………………………………………………………
2.     ……………………………………………………………………………………………………
3.     ……………………………………………………………………………………………………
4.     ……………………………………………………………………………………………………
F.        PERNYATAAN
1.       Dengan ini menjaukan permohonan untuk menjadi anggota PMR pada Kelompok ……………..
2.       Bersedia bersedia melaksanakan ketentuan  yang berlaku.

Menyetujui                                                                                Babelan,…. Juli 20
Orang Tua/Wali                                                                         Calon Anggota



--------------------                                                         ----------------

Tidak ada komentar:

Posting Komentar