KOP SURAT SEKOLAH/LEMBAGA

Kota, tanggal, bulan, tahun

Nomor   :

Perihal   : Pembentukan Kelompok PMR

Kepada

Yth Pengurus Palang Merah Indonesia

PMI Cabang ………………….

Jl. …………………………………

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama    :

Jabatan  :

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Kelompok PMR:

Nama sekolah/lembaga    :

Alamat                           :

Penanggung jawab PMR    :

Pembina PMR                  :

Demikian permohonan kami, atas perhatian Ibu/Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah/Ketua Lembaga,

---------------------------------------

Tembusan:

1.    Kepala Dinas Pendidikan

2.    Kepala Kantor Departemen Agama