PALANG MERAH REMAJA
(PMR)
SMKN 1 BABELAN
Jl. Pasar Muara Desa Muara Bakti No.02 Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR
A. IDENTITAS CALON ANGGOTA
1. Nama Lengkap :…………………………………………………………
2. Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………………………...
4. Agama :…………………………………………………………
5. Alamat Lengkap :…………………………………………………………
……………………………No Telpon……………
Email:..................................................
6. Alamat kelompok PMR :...........................................................
............................. No Telpon..............
7. Tinggi Badan :…………………………………………………………
8. Berat Badan :…………………………………………………………
9. Golongan Darah :…………………………………………………………
10.penyakit yang diderita :..........................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
a. Nama Ayah :…………………………………………………………
b. Pekerjaan :…………………………………………………………
c. Alamat :…………………………………………………………
……………………………No Telpon…………….
II. a. Nama Ibu :…………………………………………………………
b. Pekerjaan :…………………………………………………………
c. Alamat :…………………………………………………………
……………………………No Telpon……………….
C. 1. No Telp / HP yang Dapat Dihubungi:……………………….…………..
2. Status Hubungan dengan yang dihubungi:……………………………
D. ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI
1. ………………………………………………………Tahun…………………………………..
2. ………………………………………………………Tahun…………………………………..
3. ………………………………………………………Tahun…………………………………..
E. KETRAMPILAN YANG DIMILIKI
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
F. PERNYATAAN
1. Dengan ini menjaukan permohonan untuk menjadi anggota PMR pada Kelompok ……………..
2. Bersedia bersedia melaksanakan ketentuan yang berlaku.
Menyetujui Babelan,…. Juli 20
Orang Tua/Wali Calon Anggota
-------------------- ----------------
Tidak ada komentar:
Posting Komentar